第12章 疑难

　　九月第二周，周一。

　　下午一点五十分，行政楼三楼学术报告厅已经坐了大半。

　　全院多学科会诊（MDT）一年开不了几次，每次开必定是遇到了各科都啃不动的硬骨头。今天到场的阵容很豪华——普外科主任孙德全、影像科主任吴铁军、肿瘤科副主任陈芳华，加上肝胆外科这边李志恒带着周国平和几个主治，前三排坐得满当。

　　后排是各科来旁听学习的年轻医生和规培生。陆远洲坐在最后一排靠过道的位置，手里拿着一本笔记本。

　　两点整，李志恒起身介绍病例。

　　“患者赵秀兰，女，47岁。先天性胆总管囊肿，Todani分型Ⅳa型，左右肝管及肝外胆管均有囊性扩张。三个月前出现反复右上腹痛伴黄疸，外院B超发现囊壁局部增厚，转来我院进一步诊治。”

　　投影仪上依次亮出CT、磁共振和PET-CT的影像。

　　“PET-CT提示囊壁局部高代谢灶，最大标准化摄取值（SUV）7。8。肿瘤标志物CA19-9升高至245。入院后穿刺活检”

　　李志恒停了一下。

　　“囊壁局部腺癌变。”

　　报告厅里安静了两秒，然后开始有人低声议论。

　　先天性胆管囊肿本身就不常见，囊肿基础上癌变更是少见。这种病例十年碰不上一个。

　　影像科主任吴铁军先做了影像学分析。他站起来拿激光笔指着屏幕，逐层分析。

　　“癌变灶位于囊肿右侧壁，范围约三厘米乘两厘米。重点看这里”他把激光笔点在门静脉右支的位置，“肿瘤与门静脉右支关系密切，增强CT上脂肪间隙显示不清，不能排除侵犯。”

　　他放下激光笔，语气很平：“如果门静脉受侵，手术切除的可行性要打个大问号。”

　　肿瘤科副主任陈芳华紧接着发言。四十出头的女医生，说话干脆利落。

　　“如果血管受侵确认，建议放弃根治性手术，直接进入全身化疗方案。吉西他滨联合顺铂，这是目前胆管癌的标准一线方案。”

　　孙德全是普外科主任，六十岁出头，发花白，在省人民医院干了三十多年外科。他接过话头。

　　“我看了全套片子。要切干净的话，理论上需要联合右半肝切除加胰十二指肠切除。但这台手术的风险”他摇了摇头，“太大了。省内没有医院做过这种联合术式，术中死亡率和术后肝衰竭的概率都很高。我的意见是保守。”

　　周国平点头附和：“我同意孙主任的判断。这个病例的手术风险远大于获益，姑息治疗可能是对患者最负责任的选择。”

　　李志恒一直没表态。他靠在椅背上，手指交叉放在桌面，看不出倾向。

　　讨论进入了死胡同。在场的三个科室主任级别的专家，两个说不能切，一个说存疑。

　　照这个趋势，结论就是放弃手术。

　　陆远洲在最后一排举起了手。

　　前排好几个人回头看认出他的人不少。那个发了SCI的规培生，全院传开了的那个。

　　李志恒看见了他的手，迟疑了一下。

　　MDT讨论会上让规培生发言，这不太合规矩。但李志恒想了想17床那次的事如果当时没让他说话，王德明现在可能已经在化疗了。

　　“小陆，你说。”

　　陆远洲站起来。

　　“吴主任，能麻烦把增强CT的动脉期和门脉期对比调出来吗？”